di Giovanni Formato**, Giorgio Camponi*, Maria Raffaella Mola**, Marcella Milito**, Elena Dell’Aira**, Fabiola Di Giamberardino**, Laura De Santis**, Floriano Faragò*, Stefano Saccares**

Il “botulismo infantile” è una patologia rara e poco conosciuta dovuta all’assunzione di miele contenente spore di Clostridium botulinum. L’articolo, oltre a presentare la tematica, riporta le considerazioni finali di una Commissione di esperti chiamati dall’Unione Europea ad eseguire un’analisi del rischio sull’argomento

Introduzione

Il “botulismo infantile” è stato diagnosticato per la prima volta nel 1976. Il termine, però, è stato coniato, correva il lontano 1987, dal medico E. van Ermegen che notò come numerose epidemie fossero direttamente collegate esclusivamente al consumo di salsicce di fegato o salsicce di sangue (in latino salsiccia corrisponde proprio a Botulus). Si tratta di una patologia che può interessare i bambini nel loro primo anno di età. Ad oggi, più di 1000 casi di botulismo infantile sono stati registrati in tutto il mondo e di questi il 90% ha interessato gli USA.

Il germe principalmente responsabile di questa patologia è il Clostridium botulinum (C. botulinum), batterio Gram positivo, bastoncellare e sporigeno, in grado di produrre una neurotossina mortale con effetto paralizzante. Sotto forma di spora il C. botulinum può raggiungere l’intestino dei bambini recettivi e dare la malattia.

Caratteristiche antimicrobiche del miele

Di per sé il miele è un alimento caratterizzato da proprietà antimicrobiche naturali che lo rendono un substrato in cui i batteri patogeni per l’uomo normalmente non riescono a sopravvivere e moltiplicarsi (Snowdon e Cliver, 1996; Anon, 2000).
Le proprietà “antimicrobiche” del miele sono dovute a diversi fattori (Molan, 1992 a, b; Snowdon e Clicer, 1996):
• alta pressione osmotica/bassa percentuale d’acqua (≤ 18%);
• pH acido (3.4-5.5);
• attività dell’enzima glucoso-ossidasi;
• basso contenuto proteico e lipidico;
• basso potenziale di ossido riduzione (potenziale redox);
• elevata viscosità;
• presenza di antiossidanti ed altre sostanze che inibiscono lo sviluppo batterico (es. polifenoli).
Le spore, che rappresentano forme di resistenza di alcuni batteri, possono essere riscontrate comunemente nel miele. Fortunatamente, queste non appartengono quasi mai al genere Clostridium responsabile del “botulismo infantile” (specie implicate: Cl. botulinum soprattutto, ma anche Cl. baratii e Cl. butyricum); in caso contrario, esse possono rappresentare l’unico pericolo di natura microbiologica per la salute dei consumatori dovuta al consumo di miele di buona qualità.
Le spore di C. botulinum, secondo prove effettuate in laboratorio, possono sopravvivere nel miele per anni; la durata della loro sopravvivenza è condizionata, in maniera inversamente proporzionale, dalla temperatura di conservazione del miele.

Patogenesi del botulismo infantile

La dose minima infettante delle spore di C. botulinum per i neonati è piccola (è stata calcolata da 10 a 100 spore nel 1978 da Arnon) ma può variare in base al ceppo di C. botulinum coinvolto ed alla sensibilità dei soggetti colpiti.
Il tasso di mortalità in Europa è molto basso grazie agli appropriati trattamenti farmacologici che vengono tempestivamente messi in atto nella maggioranza dei casi.
Le spore ingerite con il miele dai bambini con meno di un anno di età possono sopravvivere all’acidità dello stomaco (più alta rispetto agli adulti) e raggiungere il lume intestinale dove la microflora, ancora immatura, può consentire la moltiplicazione del C. botulinum ed il conseguente rilascio di neurotossina (Arnon, 1995). Quest’ultima, attraverso il circolo sanguigno, viene trasportata alle estremità dei nervi periferici dove, a livello delle placche neuro-muscolari, provoca un minor rilascio di acetilcolina con conseguente paralisi flaccida della muscolatura volontaria (Montecucco e Schiavo, 1993).
I primi sintomi a comparire sono: costipazione, sonno, scarso appetito e deboli pianti; a questi fanno seguito sintomi ben più gravi quali: ipotonia, perdita di coscienza, coma e arresto respiratorio fino alla morte (Arnon, 1998). La febbre non è mai presente. In alcuni casi il botulismo infantile si è manifestato con la morte improvvisa in culla dei neonati.

I fattori di rischio per il botulismo infantile

1) L’età è il principale fattore di rischio per il botulismo infantile.
Nei bambini con età inferiore ad un anno, la ridotta motilità intestinale ed il tipo e la quantità di microflora costituiscono condizioni  favorevoli alla colonizzazione dell’intestino (colon) da parte del C. botulinum. La microflora intestinale, infatti, è quantitativamente inferiore e qualitativamente più semplice rispetto ai bambini più grandi ed agli adulti in salute (Burr e Sugiyama, 1982; Moberg e Sugiyama, 1979; Sugiyama e Mills, 1978), che di fatto non corrono alcun rischio di contrarre il “botulismo infantile” anche assumendo spore di clostridi neurotossici.
In tutti i 49 casi di “botulismo infantile” avvenuti in Europa, i bambini colpiti avevano meno di un anno ed il 93% aveva meno di sei mesi. L’età media di comparsa della malattia era di 13 settimane. La massima recettività dei bambini alla patologia si è osservata fra i 2 ed i 4 mesi (Sugiyama e Mills, 1978; Arnon et al., 1981).
Il rischio per i neonati di assumere spore di C. botulinum attraverso il miele è comunque molto basso. Infatti, secondo studi effettuati da Dodds e da Austin (Dodds, 1993; Austin, 1996), tale esposizione sarebbe pari, in media, a 0.3 spore/ anno.
I neonati possono assumere miele in maniera diversa; esistono infatti alcune consuetudini come quella di immergere la punta del ciuccio nel miele allo scopo di facilitarne l’accettazione da parte del neonato, oppure quella di bagnare leggermente le labbra del bimbo con il miele o quella di aggiungere il miele nella pappa per rendere più gradevole il sapore dell’alimento.
2) Analisi di laboratorio ed indagini epidemiologiche associano in modo inequivocabile il consumo di miele al botulismo infantile (Lilly et al, 1991). Il miele è infatti l’unico alimento di cui è stata dimostrata la correlazione tra assunzione e insorgenza della malattia.
In 30 casi di bambini colpiti, sui 49 rinvenuti in Europa, è stato riscontrato il consumo di miele (contenente spore del C. botulinum) nella dieta.

La contaminazione del miele

Fonti di contaminazione “primaria” del miele con il C. botulinum sono: il polline, il nettare, l’aria, la polvere e i dolcificanti utilizzati nell’alimentazione delle api (Nakano et al,1992). Questi tipi di inquinamento sono difficili da controllare.
Esistono poi fonti di contaminazioni “secondarie” che intervengono nelle fasi dell’estrazione del miele: queste sono legate all’ambiente, alle attrezzature ed alla contaminazione crociata. In tale caso, con l’applicazione delle buone pratiche di lavorazione, è possibile ridurre la quantità di spore nel miele prodotto.
Studi effettuati su campioni di miele raccolti nella vendita al dettaglio hanno rivelato una positività alle spore di C. botulinum variabile in base alle diverse aree geografiche di provenienza: negli USA il 10% dei campioni analizzati, in Giappone l’8,5%, in Brasile il 7,5%, in Finlandia il 7% e in Italia il 6,5%. Nevas nel 2002, analizzando 76 campioni di miele importato nell’Unione Europea, ha riscontrato il 16% di positività alle spore del C. botulinum.
La quantità di spore presente nei campioni di miele solitamente varia da 5 ad 80 spore per grammo (Nakano e Sakaguchi, 1991). Non è tuttora chiaro il motivo per il quale, a volte, alcuni campioni ne contengono maggiori quantità; comunque è stato riscontrato (Dodds,1993) che il livello delle spore di C. botulinum era più alto nei campioni di miele associato al “botulismo infantile”.
I trattamenti termici ai quali può essere sottoposto il miele, quali il riscaldamento e la pastorizzazione, non sono in grado di inattivare le spore del C. botulinum.
Per ottenere questo risultato, come anche indicato dal DPR 194/1988, sarebbe infatti necessario raggiungere la temperatura di 121° C per circa 3 minuti, che, però, oltre a comportare la caramelizzazione del miele (Decreto Legislativo n. 179/2004) alterando sia i valori di idrossimetilfurfurale-HMF (che non deve superare i 40mg/kg) che dell’indice diastasico (che non deve essere inferiore ad 8 nella scala di Schade).

Diagnosi di laboratorio

La conferma definitiva di “botulismo infantile” si ottiene mediante la riproduzione in laboratorio della tossina botulinica dai campioni di feci dei bambini che presentano la sintomatologia. Il metodo ufficiale per la diagnosi (Schantz e Kautter, 1978) necessita di 3-5 giorni per l’isolamento colturale, più 1-3 giorni per la prova biologica sui topini.
Sforzi notevoli si stanno effettuando per mettere a punto nuovi metodi per la diagnosi ufficiale (PCR, ELISA, etc.), al fine di ottenere una risposta in tempi più rapidi e evitare il ricorso agli animali da laboratorio.

Considerazioni e conclusioni Al fine di effettuare un approfondito studio sul “botulismo infantile” è stata istituita una specifica Commissione Europea (European Commission, 2002). Questa, dopo aver verificato che non è possibile ricorrere ad una tecnologia alimentare in grado di eliminare le spore dal miele e che non è possibile effettuare nella pratica analisi di laboratorio su tutto il miele prodotto, è arrivata alla conclusione che, per diminuire l’incidenza del “botulismo infantile”, lo strumento più indicato sarebbe quello di apporre appropriate indicazioni in etichetta, abbinato alla distribuzione mirata di volantini e brochure informative (ad esempio, indirizzate ad associazioni di consumatori, consultori familiari, asili, scuole, reparti di pediatria ed altri operatori coinvolti nel settore materno-infantile).
Un buon numero di Paesi già inserisce in etichetta indicazioni che raccomandano di non far assumere il miele ai bambini con meno di 12 mesi e, grazie a questo provvedimento, il numero di casi registrati di “botulismo infantile” sembra essere fortemente diminuito.